In 2023 is geïnvesteerd in het vergroten van deskundigheid op het gebied van incidenten- en calamiteitenonderzoek. Triaspect heeft intern zeven medewerkers geschoold in de onderzoeksmethode Prisma light. Deze medewerkers hebben verschillende functies, waardoor het mogelijk is een multidisciplinair onderzoeksteam samen te stellen.

Mede op advies van Triaspect (aanbieder van Triasweb) organiseren we in mei 2024 een vervolg hierop in de vorm van een intervisie voor de groep onderzoekers. We willen periodiek bij elkaar komen (halfjaarlijks) en met elkaar kijken naar zowel inhoud als proces van onderzoeken. In 2024 wordt daarnaast verder gekeken hoe we het uitvoeren van Prisma light analyses goed kunnen faciliteren. We onderzoeken wat er nog nodig is aan formats en voorwaarden om onderzoek te kunnen doen.

In het najaar van 2023 is met Triaspect de training ‘melden en afhandelen’ voorbereid. Deze wordt in het voorjaar en najaar aangeboden aan teamtaakhouders ‘incidenten en meldingen’ en andere geïnteresseerde begeleiders. In 2024 willen we de teamtaakhouders verder toerusten en ondersteunen bij het maken van analyses op team/locatieniveau.

Analyse van meldingen 

In het 2023 zijn in totaal  2398 meldingen van incidenten gemaakt. Er zijn in 2023 geen meldingen van incidenten met medewerkers gemaakt. In 2024 brengen we het melden van dit soort incidenten (opnieuw) onder de aandacht bij medewerkers. Wanneer we vergelijken met 2022 zien we dat in dat jaar 2460 meldingen zijn gemaakt. Daarmee wordt de daling die (in ieder geval) sinds 2021 zichtbaar is, doorgezet. Het grootste gedeelte hiervan bestaat uit fysieke agressie, de categorie daaropvolgend is verbale agressie. Op de meldroute van ‘Anders’ is opmerkelijk vaak geschreven. De tweede grootste categorie is ‘medicatie’, dit is ruim 13% van het totaal. In het volgende diagram staat het aantal meldingen uitgesplitst naar type gebeurtenis:

Het aantal agressie incidenten ligt ‘stabiel hoog’, dit is al jaren de meest voorkomende melding.

Het grootste gedeelte hiervan bestaat uit fysieke agressie, de categorie daaropvolgend is verbale agressie. Meldingen van agressie zijn het meest gedaan door de locaties: Baskuul (233), Eigen dagbesteding (155), Homerus (151) en Aventurijn (149).

Als 2^de grootste melder komt de meldroute medicatie naar voren. Dit is 13,3% van het totaal. Medicatie niet afgetekend, of medicatie niet ingenomen zijn de twee grootste oorzaken. De locaties die het hoogst op medicatie scoren zijn: Aalscholver (51) en Orden (33). Ook dit is onveranderd ten opzichte van vorig jaar.

Opmerkelijk is dat het aantal meldingen in de meldroute ‘Anders’. We gaan uitzoeken wat daaronder gemeld wordt en of dat niet toch onder een andere categorie geschreven kan worden. Over de opbrengst informeren we de teamtaakhouders.